Gefäßzugänge für die Hämodialyse

Shuntspitzialist Thomas Lehn 51 Jahre Dialysepatient *1956 - † 2021

Träger des Bundesverdienstkreuzes am Bande

Anatomie der Blutgefäße für die Hämodialyse

Die anatomischen Kenntnisse der venösen und arteriellen Blutgefäße sind von größter Bedeutung für die Anlage eines Dialyseshunts. Die Gefäße sind jedoch zu häufig eine MANGELWARE!

"Das Kapital des Dialysepatienten ist sein venöses Gefäßsystem!"

(aus Referat: Arbeitskreis Gefäßmedizin Thüringen,Weimar 16 . April 2008 von Chefarzt Dr. med. Thomas Röder, Shuntchirurgie HELIOS-Klinik Blankenhain/Weimar)

Eine A/V Fistel oder A/V Shunt ist durch eine Operation geschaffene Verbindung zwischen einer Arterie und einer Vene, um eine großvolumige und punktionsfähige Vene für die Hämodialyse zu erhalten.

Im Laufe von wenigen Wochen dehnt sich diese arterialisierte Vene zu einer sogenannten Shuntvene, die in der Regel für eine lange Zeit gut punktierbar sein müßte.
Dieser A/V Shunt (oder auch A/V Fistel genannt) sollte frühzeitig in der Prä-Dialysephase angelegt werden, damit die arterialisierte Vene Zeit hat, sich zu entwickeln.
Der Shuntchirurg untersucht den Arm nach Blutgefäßen, die er für einem Shunt nutzen kann. Die erste und bevorzugte Lokalisation ist am linken Unterarm (bei Rechtshänder), die möglichst nah an dem Handgelenk gelegene Arteria radialis mit der gut sichtbaren Vene (vena brachialis) zu anastomosieren.

gängigste chirurgische Option für einen analogen Dialyseshunt

Einen Kunstoffshunt (Interponat) wird vom Shuntchirurgen gelegt, wenn er keine Möglichkeiten sieht, einen Shunt aus körpereigenen Blutgefäßen (analogen Gefäße) zu konstruieren. Entweder sind die Gefäßverhälntisse beim Patienten so schlecht oder aufgebraucht. Oder es gibt andere Gründe, die zu keinem Shunterfolg führen würden.
Bevor der Shuntchirurg sich entscheidet, einen Kunststoffshunt zu legen, muss er verschiedene diagnostische Untersuchungen durchführen:

• Duplexsonographie
• Angiographie, CO2
• Labor
• EKG 

Man unterscheidet zwischen den "straight Graft" und dem "Loop Graft".

Bei dem Straigt Graft wird der Kunsstoff an eine vorhanden Arterie und Vene geradelinig angeschlossen (in der Regel am Oberarm: von der Ellenbeuge bis dicht unterhalb der Achsel) Der Loop-Graft wird bogenförmig am Unterarm- oder Oberarm mit der Arterie und Vene verbunden. Prothesen kann man auch am Oberschenkel implantieren und an die Gefäße anschließen.

Wo verwendet man den ePTFE (Lokalisation)?
untere Extremitäten, obere Extremitäten, am Hals, bei Extremshunts, bei ePTFE - Revisionen

Anästhesieverfahren sind ähnlich wie beim der A(V Fistel (A/V Shunt): - Lokalanästhesie oder Allgemeinnarkose

Der ePTFE Shunt bedarf besonderer Nachbehandlung: Lagerung, Überwachung und Verbandswechsel

chirurgische Optionen für einen Prothesenshunt (Graft)

Ein Dialysekatheter solte die letzte Wahl eines Dialysezugangs sein, um eine Hämodialyse durchführen zu können.

In der Regel wird ein Demerskatheter - meistens doppellumig - vom Gefäßchirurg gelegt, um einen neu angelegten A/V Shunt zu schonen bis dieser punktionsfähig ist oder man legt ihn, weil die Blutgefäßverhältnisse schlecht sind.

Bei Diabetiker, die Probleme mit den Blutgefäße haben, ist ein Demerskatheter angebracht. Ein Katheter hat nur eine bestimmte Funktionszeit und ist für Infektionen anfällig.
Ein Demerskatheter soll für Dialysepatienten ohne Zusatzerkrankungen nur ein temporärer Zugang sein.

Nun muss man sich die Frage stellen: Welcher Gefäßanschluss kommt für mich in Frage?

Natürlich kann das nur Ihr Shuntchirurg beurteilen und von seinen Voruntersuchungen (Ultraschall- CO2 Duplex-Untersuchung der Venen und Arterien, EKG, Laboruntersuchungen, Gesamteindruck des Patienten) abhängig machen. Im Gespräch und mit der interdisziplinären Zusammenarbeit der behandelnden Ärzten (Shuntchirurgen, Radiologen und Nephrologen), sollte für Sie die bestmögliche Anschlussart für die Hämodialyse gewählt werden.

Ein guter Shuntchirurg wird alle Möglichkeiten ausschöpfen und wenn möglich, die analogen Gefäße im Unterarm so lange wie möglich nutzen. Wenn keine geeignete Gefäße vorhanden sind, wird er mit großer Wahrscheinlichkeit auch die in der Ellenbeuge oder am Oberarm vorhandene analoge Gefäße für einen Dialyseshunt nutzen.
Die Alternative ist der Kunststoffshunt oder Prothesenshunt. Mit Hilfe einer Kunststoffprothese kann man eine Arterie und Vene verbinden, um so eine punktierbare Lebensader zu schaffen.

Wenn diese vorangegangene Möglichkeiten für die Operation eines Gefäßzugangs erschöpft sind und somit keine Möglichkeit zur Anlage eines Dialyseshunts mehr besteht, wird der Gefäßchirurg einen Vorhofkatheter (z.B. Demerskatheter) legen.

Vielen Dank für die Überlassung von Bildmaterial:
Dr. Thomas Röder, HELIOS Klinik Blankenain
Gefäßzentrum Bremen
                                               Prof. Krönung, Dr. Frizen, DKD HELIOS Klinik Wiesbaden

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