Thomas Lehn:

Die Vorbereitung, Desinfektion und Punktion eines PTFE Shunts bedarf höchste Sorgfalt und Konzentration

Wie schon mehrfach erwähnt, ist meine Lebensader aus Kunstoff. In den 70igern wurde ich häufig an meinen nativen Gefäßen operiert, dass mein natürliches Gefäßsubstrat schon lange Jahre verbraucht ist. Glücklicherweise konnte mir Prof. Dr. Brittinger immer wieder eine laufende Lebensader aus Kunststoff (PTFE) bauen.

Die Vorbereitung, Desinfektion und Punktion eines PTFE's bedarf höchster Sorgfalt und Konzentration. Vor der Punktion reinige ich meinen Shuntarm mit Wasser und Seife. Anschließend massiere ich mir gegen die Punktionsschmerzen Emla Salbe oder Xylocain Gel/Tinktur auf die Einstichstellen ein.

Vorbereitung:

1. Ich lege eine sterile Unterlage auf den Beistelltisch, da ich die Desinfektion meines Shuntpunktierbereichs auf dem Beistelltisch durchführe. Die Punktion später wird dann von meiner Frau ausgeführt, wenn ich auf meinem Bett liege.

2. Zum Befestigen der Punktionsnadeln bereite ich Klebepflaster vor. Ich habe die Angewohnheit meinen Arm während der Dialyse zu bewegen. Aus diesem Grund reiße ich 7 kurze Streifen Papierpflaster Micropore (ca. 10 x 2,5cm), 2 lange Streifen Papierpflaster Micropore (ca. 13x2,5cm und 2 Plastikpflaster Transpore (ca. 13x 2,5cm) ab und klebe es an den Rand des Dialysebeistelltisches.

3. Ich nehem die Punktionsdialysekanüle aus der Verpackung.

4. Dann nehme ich 2 Sterile Tupfer zum Abdecken der Nadelspitze aus der Verpackung und lege diese ebenfalls auf die sterile Unterlage.

5. Ich packe sterile Handschuhe für den Punkteur (meine Frau) aus und lege sie bereit.

6. Weiter hin lege ich zwei Mundschutz bereit.

7. Nehme sterile Kompresse aus der Packimg.

8. 5 sterile Tupfer zum desinfizieren der Punktionsstellen/umgebung packe ich noch aus.

Nun ist alles hergerichtet und die Desinfektions der Punktionsstellen und Umgebung kann beginnen.

Desinfektion

2. Ebenfalls benetze ich die Kompresse mit Kodan Spray/Dibromol oder ähnliches Alkoholdesinfektionsmittel.

3. Ziehe nun sterile Handschuhe an.

4. Mit der alkoholbenetzten Kompresse wasche ich nun die Rückstände der Emlasalbe / Xylocainsalbe ab.

5. Mit den mit Braunol benetzten 6 Tupfern säubere ich die arterielle und venöse Punktionsstellen (Feindesinfektion). Aber immer nur ein Wisch mit einem Tupfer. Dann antrocknen lassen.

6. Vor der Punktion wische ich mit einer sterilen Kompresse die Punktionsfläche trocken.

Punktion

1. Vor dem Punktieren ziehe ich mir mein Mundschutz und neue sterile Handschuhe an. Ich kann mich selbst nicht punktieren, daher legt meine Frau die beiden Dialysekanülen.

2. Ich lege meinen vorher desinfizieren Shuntarm auf das sterile Tuch.

3. Meine Frau hat ebenfalls einen Mundschutz und sterile Handschuhe an.

4. Sie nimmt die Kanüle aus der Verpackung. Mit der linken Hand nimmt meine Frau den Flügel, dreht ihn so, dass der Kanülenschliff und der schwarze Punkt nach oben zeigt. Mit der rechten Hand nacht sie die Kanülenschlauchklemme zu. Jetzt löst sie etwas den Verschlussstopfen, der meistens zu fest sitzt.

5. Beim Kunststoffgefäß ist meistens keine Stauung des PTFEs notwendig. Ich staue etwas meine Lebensader.

6. Wir vereinbaren, wo die arterielle und venöse Kanüle liegen soll. ich bevorzuge die Strickleiter Methode. Da ich sehr großflächig desinfiziert habe, ist in einer Länge von 5 cm des PTFE's die Punktion möglich.

7. Meine Frau nimmt nun die Dialysekanüle in ihre rechte Hand und mit ihrer linken Hand umfasst sie mein PTFE-Gefäß, das bei mir gut zu tasten ist.

8. Routiniert und gefühlvoll sticht meine Frau die Dialysekanüle in die Haut, dann kommt ein kleiner Widerstand - wenn sie durch den Kunststoff sticht- und sie ist in meiner Lebensader. Dann erst schiebt sie die Kanüle langsam vor. Darauf achtet sie, dass sie nicht die hintere Wand des PTFEs verletzt.

9. Sie dreht die Dialysekanüle um 180 Grad, bis der rote Punt oben ist.

10. Um die Dialysekanüle zu befestigen, klebt Beate zwei, der von mir vorbereiteten kleinen Pflaster, über die Flügel der Kanüle und auf die Haut.

11. Einer der sterilen Tupfer wird auf die Einstichstelle geklebt. Weitere Pflaster halten die Dialysekanüle so, dass sie nicht während der Dialyse aus dem Gefäß rutschen kann.

12. Meine Frau nimmt nun die mit Kochsalz und Fragmin gefüllte Spritze in die Hand und setzt sie auf die Punktionskanüle. Nun aspiriert sie die Luft aus dem Schlauch der Dialysekanüle. Dann spritzt sie die halbe Menge Kochsalz/Fragmin (Initialdosis) in die Kanüle.

Die Punktion der zweite Dialysekanüle ist der gleiche Vorgang. Damit wäre der Punktionsvorgang beendet.

Zusammenfassung:

Man muss bei der Punktion einer Kunstoffprotese folgendes beachten:

1. Shuntarm waschen und die Punktionsflächen äußerst gründlich desinfizieren.

2. Punktion unter sterilen Bedingungen (Mundschutz, sterile Handschuhe, sterile Unterlage)

3. Strickleiterpunktion anwenden.

4. Punktionseinstichstellen mit einem sterilen Tupfer bedecken.

5. Mindesten 30 Minuten die Punktionsstellen nach Herausziehen der Dialysekanülen drücken.

6. Steriler Verband nach der Dialyse

(Thomas Lehn, 2003)

Dialysepatienten erkennt man häufig an ihrem Shuntarm, an den ausgeprägten Blutgefäßen oder an massive Auswölbungen, den sog. Pseudo-Aneurysmen.

Nach fast 33 Jahren Dialyse und mindestens 20 Shunt-Operationen (in den ersten 10 Jahre 13 Ops) sehen meine Unter- und Oberarme nicht gerade schön aus.

Wenn ich im Sommer ein kurzärmeligen Hemd oder TShirt trage, bin ich schon häufiger von Leuten angesprochen worden, was ich denn am Arm habe, was dies für Narben, oder für Beulen sind? Als junger Mensch erfand ich Stories und erzählte den Leuten, dass ich vom Pferd gefallen sei, dabei wäre mein Arm verletzt worden, oder dass ich bei einem Autounfall fast den Arm verloren hätte.

Heute bin ich nicht mehr so eitel, und ich erkläre den Leuten, dass ich Dialysepatient bin und die prallgefüllten Kunststoffblutgefäße mein Shunt ist. Meine Lebensader, die dazu dient, um an ein Dialysegerät angeschlossen werde zu könneng, welches mein Blut reinigt.

Als langjähriger Dialysepatient achte ich besonders auf meinen Shunt.

Was schadet meiner Lebensader

Um die Lebensdauer eines Shunts zu begünstigen und zu verlängern, gibt es einige grundlegende Verhaltensweisen zu beachten. Ich kenne Mitbetroffene, die schon 30 Jahre ihren ersten Shunt punktieren, der noch nie thrombosiert oder ernsthaft entzündet war.

Auf Grund meiner eigenen Erfahrung und Kenntnis von erfahrenen Mitbetroffenen, möchte ich hier einige Tipps geben, wie man mit seinem Shunt umgehen sollte, bzw. dessen sorglichen Umgang.

Jeder Mensch hat unterschiedlich ausgebildetete Blutgefäßbahnen. Die einen sind prallgefüllt (bei Sportlern kann man häufig die Blutgefäße sehen), wieder bei anderen hat der Arzt schon Probleme bei der Blutabnahme. Diese Tatsache hat der Chirurg bei einer Anlage eines Shunts zu berücksichtigen und stellt ihn manchmal vor eine große Herausforderung.

Um eine Lebensader an die Dalyse anzuschließen zu können, muss vor der ersten Hämodialyse ein Shunt gelegt werden. Es werden meistens eine Arterie mit einer Vene im Unterarm, in der Nähe des Handgelenks, operativ kurz geschlossen. Durch diesen Kurzschluss, auch AV Fistel genannt, weiten sich die Gefäße nach einer Schonzeit aus und werden dadurch punktierbar. Um effektiv dialysieren zu können, braucht man einen Blutfluss von mindesten 200ml bis 300ml pro Minute. Gute Shunts können über 400 ml pro Minuten und mehr fördern. Man muss sich mal überlegen, wie häufig im Jahr in den Shunt gestochen wird. Bis 350 mal im Jahr ist keine Seltenheit. Der Shunt unterliegt damit ständiger Belastung und wenn man häufig Punktionsfehler macht oder lebenswichtige Regeln nicht beachtet, hat man nicht lange Freude an seiner Lebensader.

Ich werde mich mit den nachfolgenden Ratschläge auf die AV Fistel (subcutane Verbindung körpereigener Vene mit Arterie) und AV Fistel aus PTFE Prothesen (Implantat) beziehen.

Shunt von einem Mitbetroffenen

• Hier nun die folg. Ratschläge von mir und Betroffenen:

• Bevor man einen Shunt gelegt bekommt:

• Vor Neuanlage sollte man eine Gefässdiagnostik durchführen lassen. D.h. ein Gefäßspezialist kann mittels Sonografie oder Angiografie abklären, welche Blutgefäße sich für einen Shunt eignen.
• Weiterhin kann ein Gefäßspezialist die brauchbaren Blutgefäße durch entsprechendes Abdrücken und Ertasten der Gefäße erfühlen.

• Wenn der Shunt neu angelegt ist:
• Ruhigstellung und Hochlagerung des Shuntarms
• Man sollte dem neuen Shunt die Zeit (ca. 4 Wochen) zum Ausbilden geben.
• Der Shunt bildet sich besser aus, wenn man hin und wieder mit der Hand am Shuntarm Pumpbewegungen macht oder einen Knetball knetet.

• Wenn der Shunt punktiert wird:
• Vor der Punktion, den Shuntarm waschen und die Haut an der Einstichstelle gut desinfizieren und die Einwirkzeit beachten
• Beim Shunt (Implantat): mehrmals desinfizieren, sterile Unterlage und sterile Handschuhe beim Punktieren benutzen.
• Zum Punktieren nur kurz den Shunt stauen
• Beim Shunt (Implantat): die ersten paar Mal mit einer Kunstoffnadel punktieren
• Niemals in die gleiche Punktionsstelle stechen, immer Strickleiterpunktionstechnik verwenden.
• Vorsicht beim Punktieren! Blutgefäß nicht durchstechen, Punktionsnadeln eventuell drehen und justieren

• Ein Tip von Betroffenenen:
• Möglichst schnell lernen, den Shunt selbst zu punktieren. Die Statistik sagt, diese Shunts leben länger.
• Die Punktionsnadeln gut mit Pflaster fixieren, damit sie nicht herraus rutschen können.
• Über die Einstichstelle einen Tupfer kleben

• Wichtig: Aseptischer Anschluss an das extrakorporale System.

• Wenn die Punktionsnadel gezogen ist:
• Mindestens 20 Minuten die Punktionsstellen mit einem sterilen Tupfer abdrücken.
• Beim Shunt (Implantat): mit einem sterilen Handschuh mind. 30 Minuten abdrücken und danach 10 Minuten Beobachtungsphase einhalten.

• Nach der Dialyse einen sterilen Verband
• Tag später, wenn notwendig, eine shuntschonende Hautsalbe auftragen

• Ein Betroffener sagte einmal zu mir: Seinen Shunt sollte man behandeln wie ein rohes Ei!
• Bei Rötung, Hämatomen oder Infektion sofort Arzt rufen.
• Täglich den Shunt abtasten oder mit einem Stetoskop hören, ob Fließgeräusche zu hören sind.
• Shuntflussmessung einmal im Jahr machen lassen

• Strengstens verboten:
• Blutdruck am Shuntarm messen
• Blutabnahme aus dem Shuntarm
• Schwere Belastung für den Shuntarm
• in die Stenose oder in Aneurysmen punktieren
• komprimierende Verbände
• Abschnüren durch Handtasche oder Rucksack
• Schwere Lasten tragen

• Es gibt aber auch Warnsignale, auf die man achten soll:
• fehlendes Shuntgeräusch kann einen Shuntverschluss anzeigen
• Taubheitsgefühl und Schmerzen in den Fingern der betroffenen Hand kann die Ursache für fehlende Durchblutung sein.
• Rötung, Schwellung und Schmerzen können Warnsignale für eine Infektion des Shunts bedeuten
• Erhöhter Venendruck ist ein Zeichen für einen Abflussstau. Möglicherweise ist der venöse Teil des Shunts zu
• Negativer arterieller Druck kann ebenfalls ein Zeichen für einen Verschluss sein.

Wenn man auf meine o.a. Punkte achtet, hat man länger an seiner Lebensader.

Foto: Shunt, (30 Jahre alt, eine Revision 2002, Selbstpunktion) von meinem Freund W. während der Hämodialyse (09/2003)

Vom Kompetenzzentrum für Shuntchirurgie in Neckargemünd bekam ich ein Faltblatt, wie man mit seinem neuangelegten Gore-Tex Shunt (PTFE-Loop) umzugehen hat.

Empfehlungen für den Einsatz eines neu angelegten PTFE- Loop

1. Zur Punktion leichte digitale Kompression über dem „venösen" PTFE-Schenkel distal der venösen Anastomose.

2. Zu einem engeren Verbund zwischen PTFE-Prothese und umliegenden Bindegewebe, der durch punktionsbedingte Gewebsreaktionen mit Bildung von "Narbengewebe" beschleunigt wird, kommt es meist erst einige Wochen p.o. Zur Vermeidung eines perivasalen Hämatoms bzw. einer Kanalblutung entlang der Prothese empfehlen wir für die ersten 5 bis 10 Punktionen:

a. nach legen der Punktionsnadel – wir bevorzugen längerschaftige Kunststoffkanülen- vor Dialysebeginn die Punktionsstelle über der liegende Nadel ca. 30 Minuten breitflächig zu komprimieren.

b. Am Dialyseende nach entfernen der Nadel(n) die Punktionsstelle(n) 45 Minuten (am Oberschenkel 60 Minuten) mit sterilem Handschuhen abzudrücken.

3. Solange noch eine Rrötung im Bereich der PTFE-Prothese und / oder eine Schwellung der Shuntextremität durch Plasmaabschwitzung (bedingt durch eine erhöhte Durchlässigkeit der Kunststoffprothese für Blutplasmabestandteile mit der Folge einer sog. Perigraftreaktion ( i.s. einer sterilen Entzündung) besteht, sollte nach jeder Dialyse ein Verband mit PVJ-haltiger Salbe (z.b. Betaisadona-Salbe) angelegt werden.

4. Es sollte unbedingt die Strickleiterpunktionstechnik eingehalten werden, d. h. die Prothese sollte in der ganzen zur Verfügung stehenden Länge abpunktiert werden mit stets ausreichend voneinander entfernten Punktionsstellen (mindestens 2 cm Abstand zur vorausgegangenen Punktion). Wiederholte Punktionen im selben Bereich können zur Zerstörung des Prothesematerials mit Pseudoaneurysmabildung führen.

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